Schuldeninfo
Home > Die Ausgaben > Krankenkasse

Krankenkasse

Seit Luca von zu Hause ausgezogen ist, bezahlt er auch die Krankenkassenprämie selber: ein Budgetposten, der einschenkt. Gerade hatte Luca Besuch von einem Versicherungsberater, der ihn von einer günstigeren Lösung überzeugen wollte und ihm den Wechsel zu einer anderen Krankenkasse empfohlen hat. Im Gespräch wurde Luca klar, dass er gar nicht viel über die Krankenkasse weiss. Zudem hat er von einigen Kollegen gehört, wie schwierig es sei, wenn man die Krankenkasse wechseln will. Sein bester Freund hat nach einem Wechsel sogar von zwei Krankenkassen Rechnungen erhalten.

Auch Lena setzt sich mit dem Thema Krankenkasse auseinander. Ihre Eltern möchten, dass sie ab dem 2. Ausbildungsjahr mehr Verantwortung übernimmt und ihre Arztrechnungen selber verwaltet. Die Mutter erklärt ihr, wie sie die Arztrechnungen bei der Krankenkasse einreichen kann. Sie spricht dabei von Franchise und Selbstbehalt. Lena möchte wissen, was darunter verstanden wird.

Bei der Krankenkasse unterscheiden wir die obligatorische Grundversicherung (KVG) und die freiwilligen Zusatzversicherungen (VVG). Obwohl in der Regel die Grundversicherung und die Zusatzversicherungen auf der gleichen Police aufgeführt sind und wir eine gemeinsame Prämie bezahlen, so gelten doch in gewissen Punkten unterschiedliche Regeln. Im Budget kann das Total der Prämie für Grundversicherung und Zusatzversicherungen unter dem Punkt Krankenkasse eintragen werden.

Detaillierte Informationen erhältst du hier:

Informationen vom Bundesamt für Gesundheit

https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/versicherungen/krankenversicherung.html

Die obligatorische Grundversicherung (KVG)

Jede Person mit Wohnsitz oder Arbeitsplatz in der Schweiz muss sich bei einer Krankenkasse versichern. Diese Grundversicherung ist obligatorisch. Eingeschlossen ist auch die Unfallversicherung. Du darfst wählen, bei welcher Krankenkasse du versichert sein willst.

Anders als bei den anderen Sozialversicherungen zahlen wir für die Grundversicherung der Krankenkasse nicht eine einkommensabhängige Prämie, sondern eine Kopfprämie. Die Prämie wird  nicht direkt vom Einkommen abgezogen, sondern in Rechnung gestellt.

Deine Eltern haben bei der Geburt oder nach der Einreise in die Schweiz für dich eine Krankenversicherung abgeschlossen. Sobald du 18 wirst, übernimmst du den Vertrag, den die Eltern abgeschlossen haben. Dieser Vertrag kann von dir gekündigt werden und du kannst mit einer Krankenkasse deiner Wahl einen neuen Vertrag abschliessen (Wechsel der Krankenkasse vgl. unten).

Im Vertrag festgehalten sind Versicherungsbedingungen, Kündigungsfristen und Kosten der Versicherung. Auf der Versicherungspolice führt die Krankenkasse in der Regel die monatliche Prämie auf.

Die Höhe der Prämien

Die Höhe der Prämien ist von vielen verschiedenen Faktoren abhängig, die nur teilweise direkt beeinflusst werden können. Die Krankenkassen unterscheiden nach Alter (Kinder, Erwachsene), Wohnort (verschiedene Prämienregionen innerhalb eines Kantons), Höhe der gewählten Franchise (von Fr. 300.00 bis Fr. 2500.00), möglichen Einschränkungen in der Arztwahl (Hausarztmodell, HMO, etc.) und nach weiteren Kriterien, die mit der Krankenkasse direkt zu tun haben.

Die Prämie muss im Voraus bezahlt werden. Am einfachsten ist es, die Krankenkassenprämie monatlich (per Dauerauftrag) zu bezahlen. Du kannst auch eine andere Zahlweise wählen, z.B. vierteljährlich, halbjährlich oder jährlich. Falls du die Prämien nicht monatlich bezahlen willst, musst du im Budget Rückstellungen für die Krankenkassenprämie machen.

Die Jahresfranchise

Die Jahresfranchise ist der Teil der Arzt- und Medikamentenkosten, den man jährlich selbst bezahlen muss, bevor die Krankenkasse einen Teil der Rechnungen bezahlt. Bist du volljährig, so beträgt die Franchise mindestens Fr. 300.00. Du kannst eine höhere Franchise wählen (bis Fr. 2'500.00). Kinder bezahlen nur auf Wunsch der Eltern eine Franchise. Auch dort ist die Höhe der Franchise wählbar.

Die jährlichen Arzt-, Spital- und Medikamentenrechnungen bis zum Betrag der gewählten Franchise musst du selber bezahlen. Schicke die Rechnungen trotzdem an die Krankenkasse. Die Krankenkasse rechnet die entstandenen Kosten an die Franchise an und bezahlt Leistungen, sobald der Betrag der Franchise überschritten wird.

Beispiel: Luca hat in diesem Jahr eine Arztrechnung von Fr. 450.00 erhalten. Seine Franchise beträgt Fr. 300.00. Die Krankenkasse rechnet von der Arztrechnung Fr. 300.00 an die Franchise. An die verbleibenden Fr. 150.00 zahlt ihm die Krankenkasse Fr. 135.00 (90%), und Luca übernimmt den Selbstbehalt von Fr. 15.00 (10%). Im gleichen Jahr muss Luca nochmal zum Arzt und erhält eine Rechnung für Fr. 230.00. Die Franchise hat er bereits bezahlt. Die Krankenkasse vergütet ihm deshalb für diese Rechnung Fr. 207.00 (90%), den Anteil von Fr. 23.00 (10%) muss Luca selber bezahlen.

Soll ich eine hohe oder eine tiefe Franchise wählen?

Je höher die Jahresfranchise ist, desto tiefer ist die Prämie. Mit der Wahl der Franchise können also die Kosten für die Prämien reduziert werden.

Bei einer hohen Franchise ist es wichtig, dass der Betrag in der Höhe der Franchise zurückgestellt wird (s. Budget/Rückstellungen). Wirst du krank und es entstehen hohe Arztrechnungen, dann musst du die Rechnungen bis zur Höhe der Franchise selber bezahlen. Erst danach erbringt die Krankenkasse Leistungen.  Ist das Geld angespart, kann dies vor finanziellen Problemen schützen.

Falls du eine chronische Krankheit hast, regelmässig zum Arzt musst und Medikamente benötigst, ist es sinnvoller, eine tiefe Jahresfranchise zu wählen, da jährlich (hohe) Arztkosten anfallen.

Der Selbstbehalt

Der Selbstbehalt ist derjenige Anteil der Arzt-, Spital- und Medikamentenrechnungen, den du selber bezahlst. Der Selbstbehalt beträgt in der Regel 10%. Sobald die jährliche Franchise bezahlt ist, übernimmt die Krankenkasse den grössten Teil der Arztrechnung. Du übernimmst nur noch den Selbstbehalt.

Um Personen mit hohen Gesundheitskosten finanziell zu entlasten, ist der jährliche Selbstbehalt begrenzt auf Fr. 700.00 bei Erwachsenen und auf Fr. 350.00 bei Kindern. Fallen in einem Jahr sehr hohe Arztkosten an, so übernimmt die Krankenkasse 100% der Arztrechnungen, sobald die Franchise und an die weiteren Rechnungen insgesamt Fr. 700.00 selber bezahlt wurden. Bei einer Franchise von Fr. 300.00 pro Jahr zahlst du somit maximal Fr. 1’000.00  an die Gesundheitskosten, die aus der Grundversicherung abgerechnet werden.

Mit der Krankenkasse abrechnen

Fallen Arzt- und Medikamentenkosten an, so übernimmt die obligatorische Grundversicherung die meisten dieser Kosten. Ein festgelegter Teil der Kosten musst du jedoch selbst übernehmen (Franchise und Selbstbehalt, s. oben).

In der Schweiz kennen wir zwei Abrechnungsverfahren:

Tiers payant: Der Arzt rechnet direkt mit der Krankenkasse ab

In diesem Fall geht die Arztrechnung direkt an die Krankenkasse. Du erhältst eine Kopie. Die Krankenkasse entschädigt den Arzt für seine Leistungen und die abgegebenen Medikamente. Du erhältst von der Krankenkasse eine Rechnung für die Kosten, die du selber tragen musst.

Dieses Abrechnungsverfahren ist weniger verbreitet. Insbesondere wenn du eine chronische Krankheit hast, regelmässig zum Arzt musst und Medikamente benötigst, ist es einfacher, wenn die Arztrechnungen direkt an die Krankenkassen gehen. Einige Ärzte arbeiten bereits mit diesem Abrechnungsverfahren. Falls nicht, kannst du wünschen, dass der Arzt deine Rechnungen nach Tiers payant abrechnet.

Spitäler rechnen immer nach dem Prinzip Tiers payant ab.

Tiers garant: Der Arzt rechnet mit dem Patienten ab

Bei diesem Abrechnungsverfahren erhältst du vom Arzt die Original-Rechnung und eine Kopie. Du bezahlst dem Arzt die Rechnung und reichst die Originalrechnung bei der Krankenkasse ein. Die Krankenkasse vergütet dir den Anteil, den du nicht selber bezahlen musst.

Dieses Abrechnungsverfahren ist häufiger verbreitet. Musst du selten zum Arzt und sind die Rechnungen jährlich kaum höher als die Franchise, so ist dies ein geeignetes Abrechnungsverfarhen.

Wurden Grundversicherung und Zusatzversicherungen bei zwei verschiedenen Krankenkassen abgeschlossen, schicke die Arztrechnungen zuerst an diejenige Krankenkasse, welche für die Grundversicherung aufkommt. Falls die Krankenkasse die Rechnung nur teilweise oder überhaupt nicht übernimmt, erhältst du die Rechnung mit einem Begleitschreiben zurück. Schicke die Rechnung danach an die Krankenkasse, welche für die Zusatzversicherungen aufkommt.

Übernimmt diese Krankenkasse die Kosten, wird sie dir eine Abrechnung mit der Kostenaufstellung zustellen.

Übernimmt sie die Kosten nicht, wird sie dir die Rechnung zurückschicken (Tiers garant) oder bezahlen und dir die Kosten in Rechnung stellen (Tiers payant).

Das Unfallrisiko in der Grundversicherung

Bist du weniger als 8 Stunden pro Woche bei einem Arbeitgeber angestellt, solltest du bei der Krankenkasse auch gegen Unfall versichert sein (gilt v.a. für Kinder, Studenten, Gymnasiasten, Hausfrauen, etc.). Melde der Krankenkasse, dass du das Unfallrisiko in der Grundversicherung (und ev. auch in den Zusatzversicherungen) einschliessen willst. Der Prämienanteil für die Unfallversicherung beträgt um die Fr. 30.00 im Monat (Stand 2014).

Nimmst du eine Erwerbstätigkeit an und arbeitest mehr als 8 Stunden pro Woche, dann bist du obligatorisch durch den Arbeitgeber gegen Unfall versichert. Die Unfallversicherung bei der Krankenkasse kann in diesem Fall wieder ausgeschlossen werden. Bitte die Krankenkasse, dass sie dir ein entsprechendes Formular zustellt, damit dein Arbeitgeber bestätigen kann, dass du durch ihn versichert bist. Sobald das Formular bei der Krankenkasse eingetroffen ist, wird die Unfallversicherung bei der Krankenkasse sistiert.

Hier findest du einen Musterbrief der Stiftung Konsumentenschutz:

Musterbrief Ausschluss Unfallversicherung

 

Die individuelle Prämienverbilligung

Bei Versicherten mit einem tiefen Einkommen werden die Prämien durch Beiträge vom Kanton verbilligt. Ob man Anspruch auf Prämienverbilligung hat und wie hoch diese Verbilligung ist, hängt von der Höhe des Einkommens ab.

Im Kanton Bern wird der Anspruch auf Prämienverbilligung anhand der Steuerdaten automatisch überprüft. Die Anspruchsberechtigten werden informiert. Wurde keine Steuererklärung ausgefüllt, erfolgt die Überprüfung nur auf Antrag.

Junge Erwachsene zwischen 18 und 24 Jahren, die noch in Ausbildung sind und nicht mehr bei den Eltern wohnen, müssen im Kanton Bern in jedem Fall einen Antrag stellen.

Bei bestimmten weiteren Personengruppen kann das Anrecht nicht automatisch überprüft werden. Diese Personen sollten während dem laufenden Kalenderjahr die Überprüfung des Anrechts auf Prämienverbilligung beantragen. Welche Personengruppen betroffen sind, erfährst du hier:

http://www.jgk.be.ch/anspruch/anmeldung

Ausführliche Informationen erhältst du unter:
http://www.jgk.be.ch/

Das Antragsformular kannst du hier herunterladen:

http://www.jgk.be.ch/jgk/de/praemienverbilligung/anspruch/.html

Wohnst du in einem anderen Kanton, informiere dich bei deiner Wohnsitzgemeinde, wie du das Anrecht auf Prämienverbilligung prüfen lassen kannst.

Wann kann ich die Krankenkasse wechseln?

Ein Wechsel der Krankenkasse kann immer auf Ende Dezember erfolgen. In einigen Fällen ist ein Wechsel auch auf Ende Juni möglich. Informiere dich bei der Krankenkasse und beachte die Kündigungsfristen.

Die Krankenkasse kann dir nicht kündigen. Eine Kündigung kann immer nur durch den Versicherten erfolgen.

Eine lückenlose Versicherung muss gewährleistet sein.

Wie finde ich eine passende Krankenkasse, die auch günstig ist?

Die Leistungen der obligatorischen Grundversicherung sind bei allen Krankenkassen gleich. Die Prämien können jedoch aus verschiedenen Gründen unterschiedlich hoch sein. Idealerweise vergleichst du die Prämien der Krankenkassen regelmässig bei www.comparis.ch  oder www.priminfo.ch.

Die Prämien werden in der Regel auf das neue Kalenderjahr angepasst. Die Krankenkasse stellt dir im Herbst eine neue Police mit der Prämie des nächsten Jahres zu. Zu diesem Zeitpunkt ist es sinnvoll, einen Wechsel der Krankenkasse zu prüfen.

Auf was muss ich bei einem Krankenkassenwechsel achten?

Um die Krankenkasse wechseln zu können, müssen einige Bedingungen erfüllt sein. Der Vertrag bei der bisherigen Krankenkasse muss fristgerecht gekündigt werden. Die Kündigungsfrist kann mehrere Monate betragen. Erhöht die Krankenkasse jedoch auf das kommende Jahr die Prämien, so reduziert sich die Kündigungsfrist auf 1 Monat. In diesem Fall muss die Kündigung spätestens am 30. November bei der Krankenkasse eingetroffen sein.

Die Krankenkasse wird dir die Kündigung bestätigen. Hast du Ausstände bei der Krankenkasse (Prämien, Kostenbeteiligungen, Mahnspesen etc.), so ist eine Kündigung erst möglich, wenn die Ausstände vollständig beglichen sind.

Erhältst du keine Kündigungsbestätigung von der Krankenkasse, so frage nach, was los ist.

Nachdem du den Vertrag bei der bisherigen Krankenkasse gekündigt hast, schliesst du mit der neuen Krankenkasse einen Vertrag ab. Die neue Krankenkasse muss bis am 30. Dezember die alte Krankenkasse über den Versicherungswechsel informieren. Erst wenn die alte Krankenkasse informiert ist, erfolgt der Wechsel.

Falls die neue Krankenkasse den Versicherungswechsel nicht rechtzeitig mitteilt, so bleibst du vorläufig bei der alten Krankenkasse versichert und musst dort  die Prämien bezahlen, bis die alte Krankenkasse über den Wechsel informiert ist.

Sind die Prämien bei der alten Versicherung höher als bei der neuen, so muss die neue Versicherung bei verspäteter Meldung die Kosten für die Differenz übernehmen.

Ich erhalte von zwei Krankenkassen Rechnungen für die Prämien

Du kannst für die Grundversicherung nicht bei zwei Krankenkassen versichert sein. Schicken zwei Krankenkassen Prämienrechnungen für die Grundversicherung, so ist beim Wechsel der Krankenkasse etwas schief gelaufen. Nimm mit der alten Krankenkasse Kontakt auf und frage nach, weshalb sie dir weiterhin Rechnungen schickt.

Es kommen verschiedene Möglichkeiten in Frage:

  • Die Kündigung ist nicht rechtzeitig oder vielleicht gar nicht bei der alten Krankenkasse eingetroffen.
  • Es bestehen Ausstände und ein Krankenkassenwechsel ist nicht möglich.
  • Die neue Krankenkasse hat den Versicherungswechsel nicht rechtzeitig mitgeteilt. 

Bezahle sicherheitshalber die Prämien weiterhin bei der alten Krankenkasse, bis der Wechsel korrekt geregelt ist.

Kommt es nach einem Wechsel der Krankenkasse zu Mahnungen der einen oder anderen Krankenkasse, wendest du dich am besten an eine Rechtsberatungsstelle (z.B. Ombudsman Krankenversicherung, vgl. secure.om-kv.ch).

Was passiert, wenn ich die Krankenkassenprämien der Grundversicherung nicht bezahle?

Werden die Prämien nicht bezahlt, wird die Krankenkasse zuerst eine Mahnung schicken und dann die Betreibung einleiten. Bestehen Ausstände bei der Krankenkasse, kann die Krankenkasse nicht gewechselt werden.

Im Kanton Bern können Arzt-, Spital- und Medikamentenrechnungen weiterhin bei der Krankenkasse eingereicht werden und die Krankenkasse wird auch weiterhin Leistungen erbringen.

Die Krankenkasse darf den Vertrag auch bei Ausständen nicht kündigen.

In einigen Kantonen wird mit der Betreibung durch die Krankenkasse ein sogenannter Leistungsaufschub verfügt. Dies bedeutet, dass die Krankenkasse vorläufig keine Arzt-, Spital- und Medikamentenkosten mehr übernimmt. Erst wenn alle Ausstände bei der Krankenkasse beglichen sind, beginnt auch die Leistungspflicht wieder.

Arztrechnungen müssen also - zumindest vorübergehend - vollumfänglich selber bezahlt werden. Diese Arztrechnungen können später (sobald alle Ausstände beglichen sind) zur Rückvergütung bei der Krankenkasse noch eingereicht werden, jedoch nur, wenn die Rechnungen nicht älter als 5 Jahre sind.

Die Zusatzversicherungen (VVG)

Neben der obligatorischen Grundversicherung kann man sich für gewisse Risiken zusätzlich versichern lassen. Die Zusatzversicherungen sind nicht im Krankenversicherungsgesetz KVG sondern im Versicherungsvertragsgesetz VVG geregelt. Die Zusatzversicherungen sind freiwillig. Die Leistungen der Krankenkassen aus den Zusatzversicherungen sind nicht einheitlich geregelt.

Was sind Zusatzversicherungen?

Im Rahmen der Zusatzversicherungen bezahlen Krankenkassen Leistungen, die nicht durch die Grundversicherung abgedeckt sind (z.B. gewisse alternativmedizinische Behandlungen und Therapien, Kuraufenthalte, Zahnbehandlungen, Rettungskosten, präventive Gesundheitsmassnahmen u.v.m.)

Brauche ich eine Zusatzversicherung?

Die obligatorische Grundversicherung deckt einen Grossteil der medizinischen Hilfe ab. Einige wenige Risiken sind in der Grundversicherung nicht berücksichtigt, beispielsweise die Kostenbeteiligung an eine Zahnspange oder der Spitalaufenthalt in der halbprivaten Abteilung.

Es gibt verschiedene Zusatzversicherungen. Viele Eltern schliessen bereits bei der Geburt ihres Kindes eine oder mehrere Zusatzversicherungen ab. Mit den Zusatzversicherungen kann ein auf die individuellen Bedürfnisse ausgerichtetes Versicherungspaket erstellt werden.

Kann ich bei jeder Krankenkasse Zusatzversicherungen abschliessen?

Die meisten Krankenkassen bieten Zusatzversicherungen an. Die Namen der Zusatzversicherungen und die Leistungen der Krankenkasse können jedoch unterschiedlich sein.

Im Gegensatz zur obligatorischen Grundversicherung ist eine Krankenkasse nicht verpflichtet, einen Antragsteller zu versichern. In der Regel verlangen die Krankenkassen für den Abschluss von Zusatzversicherungen Angaben zur persönlichen Gesundheit. Aufgrund der Angaben entscheidet die Krankenkasse, ob ein Vertrag abgeschlossen wird. Die Angaben zur persönlichen Gesundheit müssen korrekt sein, sonst darf die Krankenkasse später Leistungen aus den Zusatzversicherungen verweigern.

Kann ich bei den Zusatzversicherungen die Krankenkasse wechseln?

Bei den Zusatzversicherungen können die Mindestvertragsdauer und die Kündigungsfristen anders festgelegt sein als bei der obligatorischen Grundversicherung. Einige Krankenkassen verlangen eine Mindestvertragsdauer von 5 Jahren, andere wiederum legen die Kündigungsfrist auf 6 Monate fest. Ein Wechsel der Zusatzversicherungen von einer Krankenkasse zur anderen ist daher komplizierter als bei der Grundversicherung. Die Regelungen finden sich auf der Versicherungspolice und vor allem in den allgemeinen Vertragsbedingungen AGB. Auskunft erteilt auch die Krankenkasse.

Werden Mindestvertragsdauer oder Kündigungsfrist nicht eingehalten, kann es sein, dass man bei zwei Krankenkassen Zusatzversicherungen abgeschlossen hat und für die gleichen Leistungen zweimal Prämien bezahlt.

Bevor die Zusatzversicherungen bei der aktuellen Krankenkasse gekündigt werden, solltest du abklären, ob die neue Krankenkasse bereit ist, Zusatzversicherungen abzuschliessen. Da bei der Zusatzversicherung jede Krankenkasse entscheiden kann, ob sie dich versichern will, kann eine vorzeitige Kündigung zum Verlust des Versicherungsschutzes führen.

Kann ich die Grundversicherung von einer Krankenkasse zur anderen wechseln, die Zusatzversicherungen aber noch bei der alten Krankenkasse behalten?

Es ist möglich, die Grundversicherung bei der einen und die Zusatzversicherungen bei der anderen Krankenkasse zu versichern. So ist es insbesondere für Menschen mit einem hohen Gesundheitsrisiko (z.B. bei chronischen Krankheiten) möglich, die Grundversicherung bei einer günstigeren Krankenkasse abzuschliessen und den Versicherungsschutz der Zusatzversicherungen nicht zu verlieren.

Was passiert, wenn ich die Prämien der Zusatzversicherung nicht bezahle?

Werden die Prämien nicht bezahlt, so kann die Krankenkasse die Betreibung einleiten. In der Regel kündigt sie dann den Vertrag.